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Arrêtés
Arrêté du 17 octobre 2008 portant approbation de l'avenant n° 1 à la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux
NOR: SJSS0821851A
La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, Arrêtent :
Article 1 Est approuvé l'avenant n° 1 à la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux annexé au présent arrêté et conclu le 4 septembre 2008 entre, d'une part, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et, d'autre part, Convergence infirmière, la Fédération nationale des infirmiers, l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux et le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux.
Article 2 Le directeur général de la santé et le directeur de la sécurité sociale au ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et au ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Avenant n°1 : A la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et l'union nationale des caisses d'assurance maladie
Entre : L'Union nationale des caisses d'assurance maladie, représentée par M. Van Roekeghem, Et : Convergence infirmière, représentée par M. Affergan (président), Il a été convenu ce qui suit :
Préambule L'UNCAM et l'ensemble des syndicats représentatifs de la profession des infirmières libérales ont conclu, le 22 juin 2007, une convention nationale. Ce texte définit un programme ambitieux de rénovation de la profession et d'amélioration de l'exercice au quotidien autour de quatre thèmes principaux :
Les partenaires conventionnels se sont réunis régulièrement sur l'ensemble de ces thèmes depuis lors. Les efforts des partenaires sur le projet de régulation démographique ont conduit à la signature d'un protocole d'accord le 22 juin 2007, sur ce thème qui les préoccupait tout particulièrement, du fait de l'incidence de la situation actuelle sur l'accès aux soins et sur les conditions d'exercice et d'évolution de la profession. Ils ne disposaient en effet pas, au moment de la signature de la convention, du cadre juridique adapté pour la mise en place d'une régulation du conventionnement en fonction des zones d'exercice. Ces efforts ont été suivis d'avancées :
Ces avancées permettent aujourd'hui aux partenaires de signer un avenant conventionnel portant notamment sur les principes et les modalités de mise en œuvre de la régulation démographique de l'offre globale de soins infirmiers pour une période expérimentale de deux ans. Cet avenant permet également d'acter une nouvelle étape de revalorisation tarifaire. Les partenaires conventionnels conviennent toutefois de la nécessité de poursuivre leurs travaux, pour adapter, si besoin est, les mesures prévues au présent avenant et pour avancer sur les autres thèmes majeurs de la convention, en lien avec les autres représentants des professions de santé et les pouvoirs publics.
Article 1er : Amélioration de l'accès aux soins Les parties signataires confirment leur souhait de parvenir à un meilleur équilibre de l'offre de soins infirmiers sur le territoire, afin de garantir une réponse adaptée aux besoins de soins de la population. Elles s'accordent sur des mesures d'adaptation incitatives et sur la définition d'un dispositif de régulation en fonction de l'offre globale de soins infirmiers au sein de chaque région, dans les zones mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. Les dispositions figurant au présent article sont applicables pour les zones de recours aux soins ambulatoires définies par les missions régionales de santé. Elles ne peuvent être mises en œuvre que si les dispositions prévues à l'article 5 du présent avenant sont entrées en vigueur. Les parties signataires notent que l'état des lieux en matière de répartition et de dénombrement de la population française a incontestablement évolué ces dernières années. Afin que ces zones soient définies de la façon la plus juste possible, elles considèrent que les missions régionales de santé (MRS) doivent utiliser les données les plus récentes issues du recensement de l'INSEE. Par ailleurs, les parties signataires insistent sur la nécessité de régulation de l'offre globale de soins infirmiers. Elles s'attachent à l'articulation de l'offre sanitaire et médico-sociale dans le cadre d'une régulation concomitante de l'offre infirmière dans le cadre libéral et dans le cadre des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Elles s'engagent à solliciter les pouvoirs publics afin que les dispositions législatives et réglementaires soient adaptées pour permettre la mise en place d'une régulation des agréments des centres de soins infirmiers (CSI), selon les mêmes modalités que la régulation de la démographie infirmière libérale. Conscientes que l'offre en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou en service d'hospitalisation à domicile (HAD) représente une offre de soins infirmiers importante, les parties signataires s'engagent par ailleurs, dans une démarche partenariale, à mener auprès des institutions ou structures en charge de leur développement d'ici le 30 juin 2011 les actions nécessaires à la cohérence du dispositif de régulation des infirmières libérales qu'elles ont mis en place.
Les parties signataires constatent qu'il existe des disparités régionales d'un facteur de 1 à 6 selon les régions. Elles affirment leur souhait de contribuer à la réduction progressive de ces disparités en mettant en œuvre par le présent avenant des mesures structurantes sur la répartition de l'offre de soins. Afin de tendre au rééquilibrage de l'offre de soins infirmiers entre les régions, elles mettent en place un observatoire national, dans les conditions définies au présent avenant. Elles s'entendent également pour diffuser largement les constats réalisés par l'observatoire national en matière de répartition démographique des libéraux. Les parties signataires s'entendent pour mettre en place une campagne de communication auprès des étudiants en instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) visant à orienter et à accompagner les futurs professionnels de santé dans leur projet. Cette campagne sera réalisée par l'assurance maladie, en concertation avec les organisations syndicales représentatives des infirmiers libéraux et les organisations les plus représentatives des étudiants infirmiers. Cette communication portera notamment sur :
La mise en place de mesures incitatives dans les zones « très sous-dotées » et de mesures d'accès au conventionnement dans les zones « surdotées » permet de contribuer à ce rééquilibrage.
Les parties signataires sont conscientes que les conditions actuelles d'installation et de remplacement ne mettent pas en valeur les projets professionnels des infirmières. Elles s'entendent sur la mise en place à compter du 1er juillet 2010 d'une formation adaptée facilitant l'élaboration par l'infirmière de son projet d'installation en libéral sous convention. Le contenu et les modalités de cette formation, notamment son caractère systématique, feront l'objet d'un avenant spécifique.
Les mesures définies au présent article interviennent concomitamment à la date d'entrée en vigueur des mesures envisagées à l'article 5 du présent avenant. Le dispositif prévu au présent article nécessite préalablement le classement des zones de la région par la MRS, conformément aux critères déterminés par l'arrêté mentionné à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, et après avis du conseil régional, des conseils généraux et des représentants dans la région des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés. Compte tenu de ce préalable, les mesures suivantes sont arrêtées :
Les présentes dispositions s'appliquent dans le cadre des dispositions prévues à l'article 5.2.2 de la convention nationale.
Les parties signataires conviennent de promouvoir une offre de services pour informer les infirmières souhaitant s'installer en libéral sous convention sur la répartition démographique de la profession. Dans cet objectif, l'assurance maladie met à disposition des professionnelles l'outil « c@rtosanté ». Ce dernier permet d'aider les infirmières à établir une analyse de la zone où elles souhaitent s'installer en rendant disponible, en ligne, des données concernant l'offre de soins et la consommation de soins dans la circonscription. Un autre outil, « inst@lsanté », qui intègre les aides des collectivités territoriales et permet d'organiser la rencontre avec les collectivités et les professionnels de santé, est également accessible en ligne. Ces outils contribuent à l'élaboration de son projet par l'infirmière qui souhaite s'installer en libéral.
La lettre conjointe de la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et de la secrétaire d'Etat chargée de la solidarité auprès du ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, adressée aux syndicats de la profession le 17 juin 2008, précise que les infirmiers libéraux et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) seront soumis au même principe de régulation démographique. Les parties signataires soulignent qu'elles ne s'engagent dans la régulation démographique que dans la mesure où les SSIAD sont soumis au même principe. Elles n'appliquent ainsi le principe de régulation démographique dans les zones « surdotées » que dans la mesure où il n'y est pas parallèlement créé, par un SSIAD, d'offre de soins alternative aux soins qu'elles délivrent. Toutefois, convenant de la nécessité de pouvoir apprécier l'adéquation qualitative et quantitative de l'offre de soins avec les besoins de soins locaux, afin de permettre à la population de bénéficier d'une prise en charge de qualité, les parties signataires conviennent de la nécessité de pouvoir, de façon exceptionnelle et strictement objectivée, prendre en compte certains besoins spécifiques et bien définis. Dans le cas où aurait lieu dans une zone « surdotée » la création d'un SSIAD ou l'extension d'un SSIAD existant, se traduisant par l'ouverture effective ou l'autorisation de places de SSIAD, le dispositif de régulation prévu par le présent article ne s'appliquerait pas dans la zone concernée, sauf si cette création ou extension de SSIAD répond à un besoin que l'offre de soins existante n'est pas en mesure de prendre en charge. L'objectivation de besoins non couverts par l'offre en soins infirmiers existante s'apprécie notamment à partir des critères suivants :
Dès qu'elle a connaissance d'un projet d'ouverture ou d'extension de SSIAD, la CPR examine l'existence d'un éventuel besoin que l'offre de soins existante n'est pas en mesure de prendre en charge. L'existence ou l'absence de ce besoin est constatée par la CPR à la majorité de ses membres plus une voix.
L'infirmière adresse sa demande de conventionnement à la CPAM dans le ressort géographique de laquelle se situe le lieu d'installation envisagé, par courrier précisant : ses nom et prénom, son numéro d'identification, le lieu et les conditions exacts de l'installation projetée. Elle précise les possibilités d'intégration de son activité au regard des professionnelles déjà installées dans la zone considérée. La CPD rend alors un avis dans un délai de trente jours. Elle peut demander des compléments d'information et demander à entendre l'infirmière. L'infirmière peut également demander à être entendue. A défaut d'avis dans ce délai, celui-ci est réputé rendu. Au regard des éléments du dossier et compte tenu des règles du dispositif de régulation de la démographie infirmière libérale, le directeur de la CPAM notifie à l'infirmière concernée sa décision de conventionnement ou de refus de conventionnement dans un délai de quinze jours suivant l'avis de la CPD. La décision est motivée et notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception. Cette décision est fondée sur des critères objectifs tenant compte notamment :
La CPD est tenue informée de la décision du directeur de la CPAM sur la demande de conventionnement. Quand le projet de décision du directeur de la CPAM est différent de l'avis rendu par la CPD, la CPN est saisie de ce projet sous quinze jours. L'infirmière et la CPD sont tenues informées de cette saisine. La CPN donne son avis au directeur de la CPAM concernée dans un délai d'un mois. Suite à l'avis de la CPN, le directeur notifie sa décision en lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de quinze jours suivant la transmission de l'avis. La CPAM transmet à la CPR, deux fois par an, à titre d'information, le nombre de conventionnements acceptés dans les zones « surdotées », le nombre de refus de conventionnements ainsi que leur motif.
Afin de prendre en compte certaines situations particulières liées à l'intégration d'infirmières remplaçantes dans l'offre de soins, les parties signataires conviennent d'ouvrir la possibilité aux infirmières remplaçantes qui ne remplissent pas complètement les conditions fixées au point b de l'article 5.2.2 de la convention nationale de s'installer en libéral sous convention. Cette disposition spécifique ne peut être accordée, à titre exceptionnel, que si les conditions suivantes sont réunies :
Dans ce cas, la demande de conventionnement est examinée dans les conditions définies au point d de l'article 1.3.1 du présent avenant. Cette disposition de conventionnement est accordée pour une zone « surdotée » déterminée.
Les parties signataires souhaitent mettre en œuvre des mesures incitatives dans les zones « très sous-dotées », à la date de leur classement par les MRS selon les critères fixés par l'arrêté mentionné à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, valorisant l'organisation de l'offre de soins de premier recours. Ces mesures favorisent une meilleure répartition des professionnels de premier recours sur le territoire et la qualité du service rendu à la population. Elles font l'objet d'une option conventionnelle appelée « contrat santé solidarité » conclue entre les professionnels de santé et l'assurance maladie et portant sur un soutien matériel à l'installation et des mesures d'accompagnement. Les parties signataires estiment nécessaire, par des mesures structurantes favorisant le regroupement et la continuité des soins, de privilégier l'implantation des infirmières libérales dans les zones « très sous-dotées » et de favoriser le maintien de l'activité des infirmières qui y sont d'ores et déjà installées. Elles souhaitent permettre à chaque infirmière de rompre son isolement, de limiter ses contraintes, de se former et ainsi de contribuer à la qualité des soins délivrés sur l'ensemble du territoire. Sur la base notamment des dispositions figurant aux articles L. 162-12-2 (8°) et L. 162-14-1 (4°) du code de la sécurité sociale, les parties signataires créent une option conventionnelle, à adhésion individuelle, destinée à favoriser l'installation et le maintien des infirmières libérales en zone « très sous-dotée », dans le cadre de laquelle est allouée une participation aux équipements et aux frais de fonctionnement en lien direct avec l'exercice professionnel ainsi qu'une participation adaptée des caisses aux cotisations sociales obligatoires. Les modalités de ce « contrat santé solidarité » sont définies aux annexes 2 à 4 du présent avenant.
Conformément à l'article 7.3.2 de la convention nationale infirmière, la CPR évalue l'impact au niveau régional des mesures prévues au présent avenant. De même, les parties signataires s'entendent pour qu'un suivi et une évaluation au niveau national des mesures figurant au présent avenant soient réalisés par l'observatoire conventionnel défini au titre IV de la convention nationale infirmière. Les statistiques concernant les demandes de conventionnement dans les zones « surdotées » sont régulièrement transmises par les CPR à l'observatoire conventionnel national. Au regard des résultats régionaux et des éventuelles difficultés rencontrées dans l'application des mesures de rééquilibrage de l'offre infirmière libérale, les CPR peuvent proposer des adaptations. En cas de nécessité, les parties signataires feront évoluer le dispositif instauré par le présent avenant. Une évaluation de l'impact du présent avenant sur l'offre de soins infirmiers sera réalisée avant le 30 juin 2011. En fonction des résultats de cette évaluation, les parties signataires pourront proposer les adaptations utiles dans le cadre de sa pérennisation.
Article 2 : Evaluation et suivi de la profession infirmière par un observatoire conventionnel
Les partenaires conventionnels avaient convenu, au titre IV de la convention nationale conclue le 22 juin 2007, de la création d'un observatoire conventionnel. Ils en avaient défini les thèmes de travail en renvoyant à un avenant les missions, la composition et le fonctionnement de cet observatoire. Conformément à cette volonté, il est institué un observatoire conventionnel national. Le titre IV de la convention nationale infirmière est donc complété comme suit :
« 4.1. Missions de l'observatoire
« 4.2. Composition de l'observatoire L'observatoire est une instance nationale, émanation de la Commission paritaire nationale. Il est composé pour moitié de représentants de l'UNCAM et de représentants des organisations syndicales signataires. Membres de droit :
Chaque organisation syndicale signataire désigne deux représentants pour siéger à l'observatoire. Un nombre identique de suppléants est désigné selon la même répartition que les membres titulaires. La présidence de l'observatoire est tenue pour un an, à tour de rôle, par un représentant des syndicats signataires de la convention nationale des infirmières libérales et par un représentant de l'UNCAM. La vice-présidence est assurée par un représentant de l'autre section. Membres consultatifs :
« 4.3. Fonctionnement de l'observatoire Le programme de travail de l'observatoire est défini par la Commission paritaire nationale des infirmières. L'observatoire se réunit en tant que de besoin et au moins deux fois par an. Il peut entendre des experts désignés par le président ou le vice-président. Les représentants des syndicats infirmiers, membres de l'observatoire, ont droit à une indemnité forfaitaire, dans les conditions prévues par la convention nationale pour les représentants siégeant à la Commission paritaire nationale. Le secrétariat de l'observatoire est assuré par l'UNCAM, qui a la responsabilité de son fonctionnement administratif. »
Article 3 : Commissions paritaires
Le point a de l'article 7.3.1 de la convention nationale est ainsi complété :
Le point a de l'article 7.3.2 de la convention nationale est ainsi complété :
Le point b de l'article 7.3.2 de la convention nationale est ainsi complété :
Elle informe la CPAM de rattachement de ses constatations, en précisant la zone concernée ;
Le point a de l'article 7.3.3 de la convention nationale est ainsi complété :
Le point b de l'article 7.3.3 de la convention nationale est ainsi complété :
Article 4 :
Conditions de cessation d'activité
en exercice libéral sous convention Lorsqu'une infirmière installée en libéral sous convention cesse définitivement son activité, elle en informe sa CPAM de rattachement, sauf cas de force majeure, au moins quatre-vingt-dix jours avant sa cessation d'activité. Pour permettre le fonctionnement du dispositif de régulation dans les zones « surdotées », la caisse publie cette information sur son site internet.
Article 5 : Mesures tarifaires Compte tenu de l'engagement effectif de la profession dans des mesures structurantes sur la répartition de l'offre de soins infirmiers selon les modalités définies au présent avenant et des prévisions d'exécution de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie en 2008, constaté par la commission des comptes dans son rapport présenté le 19 juin 2008, les dispositions de l'annexe 9.1 à la convention nationale sont remplacées par les dispositions figurant à l'annexe 1 au présent avenant.
Fait à Paris, le 4 septembre 2008.
Annexes
Annexe 1 Compte tenu des délais instaurés par l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, les tarifs sont revalorisés au 15 avril 2009. Les tarifs sont les suivants :
Annexe 2 Option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des infirmières libérales conventionnées en zones « très sous-dotées » Les parties signataires à la convention nationale infirmière considèrent nécessaire, par des mesures structurantes favorisant le regroupement et la continuité des soins, de favoriser l'implantation des infirmières libérales dans les zones « très sous-dotées » et le maintien de l'activité des infirmières qui y sont d'ores et déjà installées. Les parties signataires souhaitent ainsi permettre à chaque infirmière de rompre son isolement, de limiter ses contraintes, de se former et, de cette manière, contribuer à la qualité des soins délivrés sur l'ensemble du territoire. A cette fin, elles créent une option conventionnelle à adhésion individuelle intitulée « contrat santé solidarité », destinée à favoriser l'installation et le maintien des infirmières libérales en zone « très sous-dotée », dans le cadre de laquelle une participation aux équipements en lien direct avec l'exercice professionnel est allouée ainsi qu'une participation adaptée des caisses au titre des cotisations sociales obligatoires. Par ailleurs, les parties signataires s'entendent pour favoriser et sensibiliser les infirmières libérales aux objectifs de santé publique et de prévention afin de promouvoir, outre un égal accès aux soins, une amélioration de la qualité du service rendu à la population.
Le « contrat santé solidarité » est une option conventionnelle, signée entre les caisses primaires d'assurance maladie et les infirmières libérales conventionnées et destinée à favoriser l'installation et le maintien en zone « très sous-dotée ». Cette option vise à inciter les infirmières libérales à :
Cette option est proposée aux infirmières libérales conventionnées s'installant ou installées dans une zone « très sous-dotée » telle que définie par la mission régionale de santé.
L'exercice en groupe s'entend comme :
Conditions d'activité
Participation de l'assurance maladie à l'équipement du cabinet ou autres investissements professionnels (véhicule...) dans la limite de 3 000 euros par an, versés à terme échu pendant trois ans. Participation des caisses d'assurance maladie aux cotisations dues au titre des allocations familiales en application de l'article L. 242-11 du code de la sécurité sociale. Cette participation des caisses est assise sur le montant du revenu net de dépassements d'honoraires. Elle correspond à 5,40 % de ce montant.
En contrepartie de la participation de l'assurance maladie à l'équipement du cabinet et au financement majoré des cotisations sociales obligatoires, l'infirmière contractante s'engage à :
L'adhésion à l'option est individuelle. Par conséquent, chaque infirmière d'un cabinet de groupe devra accomplir à titre personnel les démarches d'adhésion. L'infirmière formalise, auprès de sa CPAM de rattachement, son adhésion suivant un modèle formalisé à l'annexe 3 du présent avenant. Elle joint à l'acte d'adhésion une copie du contrat de groupe tel que défini dans les conditions générales d'adhésion.
L'adhésion est valable à compter de la date d'enregistrement de l'acte d'adhésion par la caisse et au plus tard jusqu'à l'expiration de la convention nationale, soit jusqu'au 25 juillet 2012.
Au terme de chaque année civile, la caisse adresse à la professionnelle ayant adhéré à l'option une fiche en deux exemplaires destinée à l'évaluation du respect de ses engagements. Un modèle de cette fiche figure à l'annexe 4 du présent avenant. L'infirmière complète la partie qui la concerne et renvoie un exemplaire à sa caisse. Elle joint, le cas échéant, les justificatifs relatifs à l'exécution de l'option. Le versement des aides est conditionné à l'accomplissement de ces formalités, justifiant du respect des conditions d'exécution du contrat. En cas d'adhésion au cours d'une année civile, le respect des engagements est apprécié à compter du premier jour du mois suivant la date d'adhésion.
En cas d'absence de respect par l'infirmière de tout ou partie de ses engagements, le directeur de la caisse l'informe par lettre recommandée avec accusé de réception de son intention de résilier l'option conventionnelle. L'infirmière dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations. A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier à l'infirmière qu'elle ne remplit pas les conditions pour bénéficier de la participation de l'assurance maladie à l'équipement du cabinet et au financement majoré des cotisations sociales ainsi que pour exiger le remboursement des sommes qui auraient indûment été perçues. L'infirmière peut à tout moment choisir de mettre fin à son adhésion à l'option. Elle en informe la caisse par courrier. La décision de l'infirmière prend effet dès réception par la caisse du courrier.
Annexe 3 Modèle de formulaire d'adhésion à l'option destinée à favoriser l'installation et le maintien des infirmières libérales conventionnées en zone « très sous-dotée »
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO n° 244 du 18/10/2008 texte numéro 36
Annexe 4 Modèle de fiche évaluative à l'option destinée à favoriser l'installation et le maintien des infirmières libérales conventionnées en zone « très sous-dotée »
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO n° 244 du 18/10/2008 texte numéro 36
Fait à Paris, le 17 octobre 2008. La ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Roselyne Bachelot-Narquin
Pour l'Union nationale des caisses d'assurance maladie : Le directeur général, Frédéric Van Roekeghem
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